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Toda la información contenida en esta solicitud está protegida por secreto profesional. Sólo será utilizada por su instructor y/o personal autorizado. WorlWorks México no se hace responsable en caso de existir omisión o tergiversación de la información requerida en este formulario. Le pedimos ser específico y explícito al responder las preguntas.

4. ¿Tiene antecedentes de alguna adicción? (drogadicción, alcoholismo, etc.) * SiNo

7. ¿Actualmente está bajo algún tratamiento Psicológico y/o Psiquiátrico? * SiNo

8. En caso afirmativo ¿Su terapeuta autoriza la participación en este seminario? * SiNo

9. ¿Ha tenido pérdida de conocimiento, mareo o vértigo de origen no traumático? * SiNo

10. ¿Ha tenido crisis nerviosas? (Descontroles, histerias, depresión, etc.) * SiNo

12. Por favor relate cualquier información que usted considere importante (fobias, abandonos, muertes, violaciones o intentos de violación, personalidad múltiple, cástigos, cárcel, etc.) *

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